Против карт » Публикации » Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 17.07.2019) "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских...


Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 17.07.2019) "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских...

  • [edit]Редактировать[/edit]
 (голосов: 0)

 

 

 

Приложение N 3 

к приказу Министерства здравоохранения 

Российской Федерации 

от 20 декабря 2012 г. N 1177н 

 

См. данную форму в MS-Word.

Форма

 

            Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных 
          в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
      на которые граждане дают информированное добровольное согласие
         при выборе врача и медицинской организации для получения
                    первичной медико-санитарной помощи
 
Я, ________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. гражданина)
"__" _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
                                 (адрес места жительства гражданина либо
                                        законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
___________________________________________________________________________
               (полное наименование медицинской организации)
отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в
Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской
Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством
юстиции  Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  - виды
медицинских вмешательств):
___________________________________________________________________________
              (наименование вида медицинского вмешательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
Медицинским работником ____________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность
развития  осложнений  заболевания  (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при
возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного или нескольких видов
медицинских  вмешательств,  в отношении которых оформлен настоящий отказ, я
имею  право  оформить  информированное  добровольное  согласие на такой вид
(такие виды) медицинского вмешательства.
 
___________ _______________________________________________________________
 (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
 
___________ _______________________________________________________________
 (подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)
 
"__" __________________ г.
    (дата оформления)

 

 

 

http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_149084/b1cf9debe1e45a816ad6817f673379bbf023b211/#dst100037

 


[group=5]
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
[/group]

Комментарии:

Оставить комментарий